Evropa chce do roku vychovat 2040 takzvanou beztabákovou generaci – docílit stavu, kdy bude tradiční cigarety kouřit méně než pětina Evropanů. Ve Švédsku se tento mezník nedávno podařilo pokořit. V rozhovoru pro INFO.CZ švédský vědec Karl Fageström vysvětluje, v jakých ohledech by se měla Evropa touto severskou zemí inspirovat.
Karl Fagerström
Emeritní profesor a prezident společnosti Fagerstrom Consulting. Karl Fagerström se narodil v roce 1946 ve Švédsku. Studoval na univerzitě v Uppsale a v roce 1975 získal licenci klinického psychologa. V té době založil kliniku pro odvykání kouření a vynalezl slavný Fagerströmův test závislosti na cigaretách. V roce 1981 získal doktorát na základě disertační práce o závislosti na nikotinu a odvykání kouření.
Od roku 1975 pracoval se značkou nikotinových žvýkaček Nicorette a podílel se na vývoji NRT, jako jsou náplasti, spreje, sáčky a inhalátory, od 90. let spolupracoval se svou soukromou výzkumnou klinikou, kde studoval různé léky určené k léčbě závislosti na nikotinu.
Jeho hlavní výzkumné příspěvky se týkají oblasti behaviorální medicíny, tabáku a nikotinu a má na kontě 170 recenzovaných publikací, z nichž u 100 je hlavním autorem. V současné době se věnuje především pochopení pozitivních účinků nikotinu a snižování škod a expozice tabákovým toxinům u všech, kteří nemohou přestat kouřit.
Švédsko se nedávno stalo první beztabákovou zemí v Evropě. Jak se vám toho podařilo docílit?
Pochopitelně nešlo o jeden zázračný krok, ale o komplexní sadu opatření a přístupů. A podstatnou roli v tom hraje i naše historie – Švédsko mělo štěstí, že zůstalo během obou světových válek neutrální zemí – vojáci tak nefasovali cigarety a nevytvořili si na nich závislost. Výchozí podmínky jsme tedy měli dobré.
Navíc, ve Švédsku máme zvyk v užívání takzvaného snusu, sáčku s tabákem, který se vkládá pod horní ret. Rádi jej užívali především zemědělci a horníci, profese, které při své práci často nemohli nebo ani nesměli kouřit. Cigaretu si tak snusem nahrazovali. Toho se během šedesátých a na začátku sedmdesátých let ve Švédsku chytlo levicové radikální studentské hnutí, které vyzvedávalo právě dělnický způsob života a jejich běžné rituály – a tak se snus dostal i mezi elitu a k intelektuálům.
Od té doby se pak na základě vědeckého poznání ukazovalo, že kouření cigaret je lidskému zdraví velmi škodlivé, a i když vláda nikdy oficiálně neřekla, že snus je méně škodlivý než cigarety, veřejnost to tak brala – a přecházela na tento praktičtější výrobek, který lidé mohou používat v kině, v letadle, v zásadě kdekoliv.
Snus je tak podle vás hlavním důvodem, proč je ve Švédsku tak málo kuřáků?
Ano, jistě existují i jiné faktory: poměrně striktně omezujeme kouření na vybraných místech, v okolích škol či nemocnic, regulujeme marketing cigaret a svou roli pochopitelně hraje i zdanění, ale snus je myslím hlavní důvod, proč jsme tam, kde jsme.
Švédská vláda sice nikdy jasně neřekla, že je snus méně škodlivý než cigarety, nicméně současnému vědeckému poznání to odpovídá, pokud se nepletu.
Ano, nyní už to víme, je to založeno na vědeckých poznatcích. Je to logické: kouření je proces spalování tabáku, při kterém se vytváří šest až sedm tisíc různých chemických látek, z nichž 60 až 70 je karcinogenních. A i když snus také obsahuje vedle nikotinu těžké kovy a škodlivé látky, ty najdete i v rajčatech, bramborách a dalších plodinách.
Platí tak, že snus je méně rizikový než kouření. A v tomto ohledu je zajímavé, že zatímco Evropská unie jeho užívání pro naprostou většinu svých zemí zakázala, v USA mu Federální agentura pro potraviny a léčiva (FDA) dala zelenou a výrobek může být oficiálně prodáván jako „méně škodlivý“. Stejný soubor dat tak amerického a evropského regulátora vedl k odlišnému rozhodnutí.
Škodit méně
Na to, že užívání snusu je méně škodlivé než cigarety, navíc ukazují i další data, Švédsko má výrazně nižší podíl rakoviny plic v populaci než okolní země. Je mezi tím kauzalita?
Ano, Švédsko je zemí se zdaleka nejnižším výskytem rakoviny plic – a jsem přesvědčený, že to souvisí s užíváním snusu. Navíc pokud vím, nikoho nenapadl jiný důvod, proč by Švédsko v tomto ohledu takto vyčnívalo. S Dánskem, Norskem a Finskem sdílíme řadu společenských a kulturních zvyků: od jídla a počasí až po kulturu. Čím jiným by to mohlo být?
Ve Švédsku se zkrátka snažíme dívat na užívání tabáku podle toho, jak je nebezpečné. Nyní, když je jasné, jak je kouření škodlivé pro lidské zdraví, snažíme se mu nastavit velmi přísné společenské bariéry, aby pro lidi bylo co nejobtížnější se k zapálené cigaretě dostat. Na druhé straně se musíme snažit i o to, abychom lidem odchod od cigaret co nejvíce zjednodušovali.
Řada stakeholderů tvrdí, že právě pozitivní motivace má větší vliv než striktní regulace a zákazy. Souhlasíte?
Ano, myslím, že to dává smysl. A je dobře, že v dnešní době máme velmi širokou paletu alternativ, které jsou kuřákům k dispozici. Velká změna přišla s „heat, not burn“ přístupem, tedy se zahříváním tabáku (v produktech jako je glo či IQOS, pozn. red.). Na trhu jsou e-cigarety, které rovněž představují pro kuřáky nižší míru rizika. A v neposlední řadě jsou zde produkty, které jsou postavené na konceptu snusu: nikotinové sáčky, které jsou ještě méně škodlivé než původní snus, protože namísto tabáku obsahují v zásadě jen farmaceutický nikotin, celulózu a příchuť.
Regulátoři napříč Evropou však tyto alternativy příliš nepodporují, v tom horším případě jim dokonce hází klacky pod nohy. Máte pro to vysvětlení?
Nemám, nerozumím tomu.
Shodneme se ale, že tyto alternativy jsou založené na vědeckém poznání, že jsou méně škodlivé než cigarety?
Ano, na tom se věda shodne. Problém je asi v tom, jak je ten konflikt historicky vyhrocený a jak velké kontroverze jsou s tabákovým byznysem historicky spojené. Z toho jsme se dostali do stavu, kdy jste buď pro, nebo proti – ale jen těžko něco mezi. Někdo sice tvrdí, že je třeba víc důkazů o menší škodlivosti či dlouhodobém zkoumání, to je ale, s odpuštěním, pitomost. Máme dost podkladů a další vědecké studie nezmění ničí postoj.
Podle mě je zdrženlivost regulátorů o sentimentu vůči tabákovým společnostem. Vzpomínám si, když z Číny na Západ přišly první e-cigarety – v lidech to vzbudilo zvědavost, všichni se o to zajímali, zkoušeli to. Jenže když posléze tu technologii přijaly velké tradiční tabákové společnosti, nálada ve společnosti vůči e-cigaretám se změnila. Řada regulátorů byla najednou ostře proti – protože oni nebojují jen proti kouření, ale proti celému tabákovému průmyslu. Asi proto je těžké být tak neutrální vůči jakémukoliv produktu, který přijde od velkých tabákových společností, v důsledku jsou to totiž právě tabákové společnosti, které na tom vydělávají.
To je zajímavý postřeh. Pokud si vezmeme náhradní nikotinovou terapii (NRT), například náplasti od Nicorette, sentiment regulátorů a veřejnosti proti ní rozhodně není tak ostře vyhraněný jako proti zmíněným nikotinovým sáčkům od tabákových společností. Obojí přitom pracuje s tou samou látkou a v zásadě stejným způsobem.
Ano, ten rozdíl je velmi malý, jde jen o to, jak přesně se nikotin vstřebává a o příchuť. A také je pravda, že sáčky obsahují více nikotinu než náplasti, takže jsou silnější. To je také důvod, proč jsou kuřáky oblíbenější a více akceptované. NRT se po pravdě nikdy nestala velkým hitem, kuřáci ji rozhodně nevnímají tak intenzivně jako třeba sáčky.
Protože nikotinové náplasti a žvýkačky mají méně „sexy“ marketing?
Ano, to je jedna věc. Ale druhá věc je, že většina kuřáků rozhodně nemá pocit, že by byla nějak nemocná a měla se léčit skrze náplasti nebo jinou náhradní nikotinovou medikaci. Nikotinové sáčky jako medikaci neberou – je to pro ně spíše jiný způsob konzumace nikotinu. Mimochodem, na tomto příkladu je vidět, co se stane, pokud necháme působit sílu volného trhu. Prodeje cigaret byly totiž přibližně do roku 2015 poměrně stabilní, až poté se výrazně propadly. Proč? Podle mě kvůli nástupu zahřívaného tabáku, který přišel právě v této době.
Evropská komise chce dosáhnout beztabákové generace v roce 2040. Uspěje?
Myslím, že ano. Je to rozhodně splnitelný cíl, tedy pokud beztabákovou generací myslíme podíl pod pět procent kuřáků. Pokud bychom se bavili o populaci bez nikotinu, bylo by to o dost složitější. Je totiž třeba vzít v úvahu řadu souvislostí, třeba i to, že každá kultura má „své“ drogy. U nás, na Západě, to je alkohol, kofein a nikotin. A je třeba nějaká celospolečenská debata na téma, jaký mají tyto drogy přínos, jakou roli plní. Pokud bychom neměli kávu, byli bychom lepší, produktivnější, šťastnější? A co alkohol, který, pokud se budeme bavit o škodlivosti, je výrazně škodlivější než nikotin?
Osobně si myslím, že není potřeba, abychom se těchto látek ve společnosti zbavovali. Existuje nemalý počet lidí, kterým tyto látky subjektivně vylepšují jejich život, tak proč je zakazovat. A dívejme se na to i takto: pokud bychom neměli tyto látky, po jakých drogách by lidé sáhli?
Dobrá, pokud je beztabáková generace v Evropě během 15 let reálná, používáme nyní ty správné prostředky, abychom tohoto cíle dosáhli?
V tom je trochu problém, mám zato, že nepoužíváme dostatek pozitivních stimulů. Alternativní produkty, například elektronické cigarety, jsou v řadě evropských zemí zakázány, přestože jsou prokazatelně méně škodlivé než klasické cigarety. Je to přitom právě dobře nastavený regulační systém, který může odvést spoustu práce – a hodně pomoci. Ve Švédsku například velmi silně regulujeme alkohol, máme asi striktnější regulaci než většina evropských zemí. Ale děláme to odstupňovaně, některé druhy alkoholu jsou zkrátka škodlivější než jiné. Je jasné, že dobré víno, které si dáte jednou za čas k večeři, škodí méně než lahev levné vodky.
Podobně by měl být odstupňován i tabák – tedy že cigarety, které jsou nejškodlivějším výrobkem, by měly být nejdražší a nejméně dostupné a naopak k té nejméně škodlivé nikotinové variantě by měl být přístup co nejméně omezován – a třeba i zvýhodněn co se týče marketingu.
V Česku aktuálně řešíme, že tyto výrobky užívají i lidé, kteří dříve nekouřili. Nemohou se podle vás těchto alternativních produktů chytnout i lidé, kteří by jinak nekouřili?
Podívejte, všichni lidé a zvlášť ti dospívající jsou zvědaví. Kdy jste poprvé zkusil alkohol? V 18 letech? Co cigarety? Je to to samé jako s e-cigaretami či nikotinovými sáčky. Ano, argument, že tyto alternativy užívají dospívající lidé, v debatách zaznívá.
Ale je třeba si nejdřív vyjasnit pojmy: zejména to, co myslíme oním „užíváním“. Pokud se na to podíváte blíže, zjistíte, že otázka v průzkumech a dotaznících je většinou formulována ve stylu „Používal/a jste e-cigaretu nebo nikotinové sáčky v posledních 30 dnech?“ A ano, řada lidí tyto výrobky skutečně užila. Ale to neznamená, že je užívají na denní bázi jako běžné cigarety, že jsou závislí. Někteří z nich je vyzkoušeli před třemi týdny, jiní si je třeba testovali a zjistili, že to není nic pro ně.
Proto si myslím, že tyto údaje nejsou úplně vypovídající. Problém bychom měli v případě, kdyby ta samá skupina lidí odpovídala, že tyto výrobky užívá denně či skoro denně. Ale podle statistik ve Velké Británii je takových lidí v populaci maximálně jedno procento. A pak je třeba si říct, co by ti lidé dělali, pokud by tyto výrobky neexistovaly? Kouřili cigarety? Někteří určitě. Proto si myslím, že tento argument je zveličený. Pokud je výrobek například stokrát méně škodlivý než cigarety a lidé díky němu přestanou kouřit, přináší to hodnotu.
A co se týče mladistvých?
To je zkrátka otázka nastavení dobré regulace. Pochopitelně tyto produkty nesmíte prodávat neplnoletým, nesmíte na tuto skupinu cílit reklamou a balení těchto produktů nesmí být pro mladé lidi přitažlivé. Je to v zásadě podobné jako s alkoholem.
Mluvíte i o tom, že je třeba omezit příchutě těchto výrobků. Neměl by však být argument opačný – co nejvíce kuřákům usnadnit přechod na méně nebezpečné výrobky? Pokud bychom měli alternativy, které by nikomu nechutnaly, jen stěží by na ně lidé přecházeli.
Vy ale nepotřebujete desítky různých příchutí. Ten problém je v tom, že různé příchutě přitahují k těmto výrobkům pozornost mladých lidí, kteří si je nekupují kvůli nikotinu a NRT, ale právě kvůli těm příchutím. Užívání například e-cigarety je pro řadu mladých lidí zajímavé, mají to spojené se zábavou a mnozí používají jen příchutě bez nikotinu. Já si myslím, že jsou potřeba nějaká omezení jak v počtu příchutí, tak i v tom, jak jsou popsány na obalech a v reklamě.
Zmínil jste, že počet prodaných cigaret výrazně klesá. Dojdeme někdy do stavu, kdy cigarety zcela vymizí?
Ano, myslím, že když se nám to podařilo ve Švédsku a velmi blízko jsou i v sousedním Norsku, může k tomu dojít i v dalších zemích. A měli bychom k tomu přistoupit, zdravotní benefity společnosti bez kouření jsou obrovské. Ve Švédsku kolegové spočítali, že pokud by se v EU nekouřilo, respektive pokud by Evropa měla stejné návyky ohledně nikotinu, jako máme ve Švédsku, zachránilo by to 300 tisíc životů ročně. To je obrovské číslo.
Neexistuje žádné jiné opatření ve veřejném zdravotnictví, které by mělo takový efekt jen kvůli tomu, že správně nastavíte dobrý regulační systém. Jsou to v zásadě minimální investice a tak obrovské přínosy! Obvykle protikuřácká opatření stojí peníze, vláda dává peníze nevládním organizacím, které pak dělají svou práci, ale tady zkrátka stačí nechat působit tržní síly – které to udělají bez jakýchkoli nákladů. Vládě jen stačí nastavit správný regulační rámec kolem nikotinových sáčků a dalších produktů z kategorie „harm reduction“.
Jaký je tedy váš vzkaz pro vlády a regulátory?
Ve společnosti vždy bude touha pro drogách, po těch legálních i nelegálních. A vždy bude mezi lidmi zájem o nikotin. To, před čím stojíme, není o zákazu nikotinu – to by přineslo jen další komplikace. Naším úkolem je zajistit, aby nikotin škodil co nejméně a k tomu potřebujeme dobrý a rozumný regulační rámec. Jak jej zajistit, to už je na zákonodárcích.
