Jaké právní nástrahy čekají na lékaře, který vede pohotovostní službu?

Není lékař jako lékař

Nejprve je třeba si uvědomit, že ne všichni lékaři mají v rámci systému postgraduálního vzdělávání (a tím i během služby) stejné kompetence. Jejich rozložení určuje především zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta (dále jen zákon o získávání odborné způsobilosti) a související vyhlášky ministerstva zdravotnictví pro jednotlivé obory postgraduálního vzdělávání.

Lékař zařazený do specializačního vzdělávání (absolvent) má dokončené vysokoškolské vzdělání, je však teprve na začátku vzdělávání postgraduálního. Absolvent je limitován především nedostatečným množstvím odborných zkušeností a výše uvedené právní předpisy tedy výrazně omezují rozsah činností, které může samostatně vykonávat (smí např. samostatně vyšetřit pacienta, nemůže však již sám určit diagnózu a léčebný postup). Naprostou většinu činností tedy vykonává absolvent pod dozorem svého školitele, který musí být vždy fyzicky přítomen v dotčeném zdravotnickém zařízení a musí být schopen se do 15 min dostavit na pomoc lékaři absolventovi.

Lékař po ukončení základního kmene vzdělávání již z pohledu právních předpisů prokázal nezbytnou úroveň teoretických i praktických znalostí a je mu tedy příslušnými právními předpisy přiznána vyšší míra autonomie, jež se v praxi projevuje tím, že mu jeho školitel může písemně (!) určit rozsah činností, které může vykonávat samostatně. Také po ukončení základního kmene podléhá tento lékař odbornému dohledu školitele, kdy školitel již může pobývat i mimo dotčené zdravotnické zařízení, musí však být stále dosažitelný telefonicky a musí být schopen dostavit se fyzicky do 30 minut od zavolání.

Lékař s odbornou způsobilostí po složení atestační zkoušky již z pohledu právních předpisů nepotřebuje pro výkon žádné z činností spadajících do jeho oboru dozor ani dohled jiného lékaře, je však na místě připomenout, že není radno přeceňovat své síly. Lékař by měl vždy zvážit míru svých zkušeností a v případě nejistoty nejlépe vyhledat konzultaci či radu zkušenějšího kolegy nebo lékaře jiné odbornosti, který se například s daným onemocněním setkává častěji.

Kdo je vedoucí služby a jakou má odpovědnost?

Podle právní úpravy je na každé pohotovostní službě, tedy v době mimo obvyklou pracovní činnost ve zdravotnickém zařízení, nutná účast nejméně jednoho atestovaného lékaře, který však nemusí být po celou dobu ve zdravotnickém zařízení (pokud je splněn výše uvedený časový limit dosažitelnosti). Tento lékař se pak stává „vedoucím služby“, z právního hlediska má nejširší kompetence, z pohledu medicínského by měl být také tím nejzkušenějším. Pojem „vedoucí služby“ však není právně zakotven, jedná se o označení funkční pozice lékaře ve smyslu zákona o získávání odborné způsobilosti.

Co se týká rozsahu odpovědnosti vedoucího služby, tato v sobě zahrnuje nejen složku trestní, občanskoprávní a správní (např. vůči České lékařské komoře či krajskému úřadu), ale také pracovněprávní vůči jeho zaměstnavateli. Právní úprava jednotlivých druhů odpovědnosti a zejména její limity bude předmětem samostatného příspěvku.

Praktické rozdělení povinností, a tedy i odpovědnosti za jednotlivé činnosti vykonávané během pohotovostní služby, je zpravidla náplní vnitřních předpisů zaměstnavatele – poskytovatele zdravotních služeb a je nezbytné, aby se s nimi všichni lékaři-zaměstnanci seznámili, a to i pokud dochází do nemocnice jen občas jako externisté. Veškeré klíčové pokyny či organizační opatření by měla mít písemnou podobu.

Je také důležité uvědomit si, že vůči pacientovi nese odpovědnost primárně vždy poskytovatel zdravotních služeb, kterým je v případě pohotovostních služeb zpravidla nemocnice nebo zdravotnické zařízení obdobného typu. Přímá odpovědnost vůči pacientovi nastává obvykle pouze v případě opravdu zásadní nedbalosti či pochybení konkrétního lékaře.

Kritické body lékařské pohotovostní služby

V časovém průběhu pohotovostní služby je možné vysledovat několik bodů, které se opakovaně ukazují jako zásadní pro včasnou prevenci vzniku krizových situací.

Již na samotném začátku služby, kdy končí běžná pracovní doba ve zdravotnickém zařízení a dochází k omezení podstatné části jeho provozu, nastává první z těchto momentů, kterým je předání služby. V této chvíli předávají jednotliví ošetřující lékaři informace o „svých“ pacientech lékařům konajícím službu. Je třeba, aby tyto informace byly kompletní, avšak stručné. Naprosto zásadní je pak zaznamenání všech podstatných událostí do zdravotnické dokumentace pacienta (především změny jeho zdravotního stavu, podstoupená vyšetření a jejich výsledky a plán další péče). Opomenutí zdánlivě banální informace, např. o podání analgetik, může mít zásadní vliv na další postup v případě náhlé změny zdravotního stavu pacienta.

Na předání služby pak přímo navazují pravidelné vizity, plánované jednou či víckrát (dle zvyklostí pracoviště) v průběhu služby. Považujeme za nezbytné, aby se jich službukonající lékař účastnil osobně a věnoval jim patřičnou pozornost. Není možné spolehnout se např. na pouhé telefonické vyjádření sester, neboť z právního hlediska je to pouze lékař, kdo provádí vyšetření, může na jeho základě činit závěry a provádět změny v léčebném plánu.

Dalším kritickým bodem je také konziliární vyšetření, kdy lékař jedné odbornosti žádá o vyšetření a doporučení dalšího postupu lékaře jiné odbornosti. Jako nejlepší se opakovaně ukazuje postup, kdy se u pacienta sejdou oba lékaři a mohou si vzájemně klást doplňující otázky. Provozní důvody však často nedovolí, aby byli oba lékaři přítomni naráz. Pak je nadmíru důležité, aby lékař poskytující konzilium své nálezy, závěry i doporučení důsledně zapsal do zdravotnické dokumentace pacienta a aby se službukonající lékař s těmito závěry co nejdříve seznámil (a tuto skutečnost rovněž zapsal do zdravotnické dokumentace).

Ranní předání služby nastupujícím lékařům je výstupním kritickým bodem pohotovostní služby, kdy opět platí podmínka kompletního předání klíčových informací.

Společná odpovědnost lékařů během služby

Pravděpodobně nejméně přehledným bodem celé pohotovostní služby je odpovědnost jednotlivých lékařů ve službě, a to především u lékařů v různém stupni postgraduálního vzdělávání.

Z příslušné právní úpravy můžeme dovodit, že každý lékař odpovídá sám v rozsahu svých autonomních kompetencí, ať už je vymezuje zákon, příslušná vyhláška ministerstva zdravotnictví, nebo mu byly určeny jeho školitelem. Pokud lékař své pravomoci překročí a rozhodne např. o propuštění pacienta do domácího léčby, aniž by mu tato kompetence příslušela, odpovídá za případné chybné rozhodnutí sám. Jestliže se ale lékař dostane do situace, kdy je povinen kontaktovat vedoucího služby, avšak tento je nedostupný např. z důvodu akutního zásahu u jiného pacienta, a současně hrozí nebezpečí z prodlení, pak nelze neatestovanému lékaři přičítat k tíži, že jednal, jak v dané chvíli uznal za nejlepší, i když by došlo k překročení jeho pravomocí. Celou situaci je však nezbytné detailně zaznamenat a odůvodnit do zdravotnické dokumentace pacienta a vedoucího služby informovat, co nejdříve to bude možné.

Vedoucí služby je pak z pohledu práva považován za nejvyšší autoritu v průběhu služby a neměl by se nechat svazovat doporučeními či názory nadřízených (např. primáře nebo vedoucího oddělení), neboť je to on, kdo pacienta v dané chvíli fyzicky vidí, a má tedy nejvíce informací pro rozhodnutí o dalším postupu.

Pro pohotovostní službu pak platí ještě několik dalších základních doporučení. V první řadě by měl vedoucí služby vždy prověřit závěry mladšího lékaře, tedy důsledně provádět kontrolu podřízeného méně zkušeného kolegy. Mladší lékař by pak oproti tomu měl vždy kriticky zhodnotit svoje limity a nebát se informovat vedoucího služby. Stejně tak by měl důsledně dodržovat jeho pokyny. Lékaři v zařízeních nižšího typu by se neměli zdráhat odesílat potřebné pacienty do zařízení vyššího typu, pokud je to nezbytné. Ale stejně tak by se lékaři neměli bát pacienty propouštět do domácího ošetření, pokud další zdravotní péče již není třeba.

V natolik komplikovaném povolání, jako je povolání lékaře, se bohužel nikdy nejde zcela vyhnout pochybením, navíc v tak náročných podmínkách jako je doba noční a víkendové služby. Dodržováním výše popsaných doporučení však může vedoucí služby výrazně redukovat selhání lidského faktoru a zaměřit se tak více na své pacienty.

Zdroj: Mgr. Vladislava Křivová LL.M., Odpovědnost vedoucího služby v právní teorii a lékařské praxi, PrF CUNI 2021