Zdravotnická dokumentace pohledem práva

Zákonnou úpravu zdravotnické dokumentace nalezneme v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“ nebo taky „zákon“) a ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci (dále jen „vyhláška o zdravotnické dokumentaci“) vymezující podrobný obsah zdravotnické dokumentace. Tento článek se zaměří na vymezení zdravotnické dokumentace, náležitosti a formy, ve kterých může být vedena, společně s poukázáním na důležitost jejího řádného vedení, a nepomine ani dobu uchování zdravotnické dokumentace.

Pojem zdravotnické dokumentace a její náležitosti

Samotnou definici, co to vlastně zdravotnická dokumentace je, poskytuje ustanovení § 53 odst. 1 zákona o zdravotních službách ve větě druhé. Podle zákonné dikce se tedy jedná o soubor informací uvedených v odst. 2 zákona vztahující se k pacientovi, o němž je vedena. Jinými slovy obsahuje zdravotnická dokumentace údaje a informace o zdravotním stavu pacienta a stává se tím velice citlivým dokumentem pro každou fyzickou osobu, o které je vedena. Její obsah je proto důsledně chráněn mimo jiné povinnou mlčenlivostí stanovenou v ustanovení § 51 zákona o zdravotních službách: „Poskytovatel je povinen zachovat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.“.

Stanovenou povinnost k vedení zdravotnické dokumentace pak nalezneme v ustanovení § 53 odst. 1 zákona o zdravotních službách, které v odst. 2 navíc uvádí i povinné náležitosti dokumentace. Zákon sem řadí:

• identifikační údaje pacienta (jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, adresa místa trvalého pobytu),
• pohlaví pacienta,
• identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb,
• informace o zdravotním stavu pacienta a další informace, které mají souvislost se zdravotním stavem pacienta a postupem při poskytování zdravotních služeb,
• údaje, které poskytovatel zjistil na základě anamnézy (rodinné, osobní, pracovní a případně také sociální),
• údaje vztahující se k úmrtí pacienta,
• další údaje stanovené dle zákona o zdravotních službách, případně údaje stanovené jinými právními předpisy upravujícími zdravotní péči a zdravotní služby.

Určitá specifika můžeme nalézt u vedení zdravotnické dokumentace v případě utajovaného porodu (žena si za takové situace přeje, aby byla její totožnost utajena, a za tím účelem předloží příslušnému poskytovateli písemnou žádost o utajení své totožnosti, jejíž součástí je i prohlášení, že žena nehodlá o dítě pečovat – viz ust. § 37 zákona). V takovém případě se v souladu s ustanovením § 56 zákona o zdravotních službách odděleně od zdravotnické dokumentace vede jméno, příjmení a datum narození ženy, písemná žádost o utajení porodu a datum porodu. Tyto oddělené údaje budou do dokumentace vloženy v zapečetěné podobě a s bezpečnostním kódem, který bude předán rovněž pacientce. Případné otevření zdravotnické dokumentace pak podléhá rozhodnutí soudu (pakliže o otevření dokumentace nezažádá sama pacientka, o jejíž utajení se jedná).

Způsoby vedení zdravotnické dokumentace

Důraz je kladen i na způsob, kterým je zdravotnická dokumentace vedena. Z ustanovení § 54 odst. 2 plyne povinnost vedení dokumentace a jejích součástí vedených samostatně vést tyto průkazně, pravdivě a čitelně. Klade se důraz také na její průběžné doplňování a provádění příslušných zápisů bez zbytečného odkladu. V případech, kdy je poskytována akutní lůžková péče, se zápis ohledně zdravotního stavu pacienta provádí minimálně jednou denně.

V případě, kdy vznikne potřeba zápisy opravit, stanovuje ustanovení § 54 odst.4 povinnost provést zápis nový, přičemž původní, opravovaný zápis, musí zůstat čitelný. K novému zápisu se pak připojí datum, kdy byla oprava provedena, a podle odst. 3 se opravený zápis opatří též podpisem zdravotnického nebo jiného odborného pracovníka a otiskem razítka se jmenovkou (u elektronické podoby se místo podpisu uvedou identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam uvedl – blíže viz ustanovení § 54 odst. 3 písm. a) a b).

Zákon v ustanovení § 54 nezapomíná ani na vymezení forem, ve kterých může být dokumentace vedena. Postupná elektronizace se nevyhnula ani lékařské oblasti, a proto vedle listinné formy vedení zdravotnické dokumentace zákon udává také formu elektronickou. Ustanovení ovšem nevylučuje kombinaci obou těchto forem, tedy jak listinné, tak elektronické. Pro elektronický způsob vedení zákon v ustanovení § 55 vymezuje podmínky, za kterých lze vézt zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické podobě. Přestože stále ještě převládá forma listinná, lze předpokládat, že postupem času se medicína přesune výlučně k formě elektronické, neboť tato může usnadnit mnohé administrativní úkony tykající se nejen záznamů, ale především také poskytování informací o zdravotním stavu pacienta mezi lékaři navzájem, aby tak mohla být zaručena kvalitní lékařská péče.

Řádné vedení zdravotnické dokumentace a její důležitost

Řádnost vedení zdravotnické dokumentace je klíčovým atributem, neboť ledabylé či kusé vedení dokumentace může mít zásadní negativní důsledky nejen medicínské, ale především právní. Příkladem negativního důsledku nedůsledného vedení zdravotnické dokumentace ve zdravotnictví může být situace, kdy lékař přebírá službu za jiného lékaře, přičemž dojde i k předání zdravotnické dokumentace. V okamžiku, kdy není tato řádně vedena, si musí „přebírající“ lékař skutečnosti o zdravotním stavu pacienta domyslet, což může mít pochopitelně nežádoucí dopad na zdraví tohoto pacienta, protože takový lékař může bezpochyby postupovat při poskytování lékařských služeb chybně.

Nelze pominout ani zásadní právní důsledek řádného nevedení zdravotnické dokumentace spočívající v potenciálním obrácení důkazního břemene v soudním sporu. To má potom za následek to, že je to právě lékař, který musí důkazní břemeno unést ohledně skutečností v dokumentaci neuvedených (obecně totiž důkazní břemeno tíží toho, kdo se dovolává skutečností pro něho příznivých).

Na důležitosti tato skutečnost nabývá i tím, že se k ní ne jednou vyjádřil Ústavní soud, a to například v nálezu I. ÚS 3937/18 následovně: „Ústavní soud konstatuje, že ačkoliv zásadně leží důkazní břemeno ohledně prokázání existence všech předpokladů odpovědnosti za újmu na poškozeném, v případě tzv. medicínských sporů mezi pacientem a poskytovatelem lékařských služeb je zřejmé, že pacient nebude - pro své odborně a materiálně značně nevýhodnější postavení ve srovnání s postavením lékaře - obvykle schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení. Tak je tomu zvláště v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze či zejména za pomoci zdravotnické dokumentace, jíž však disponuje žalovaný - poskytovatel lékařských služeb. Ten má v tomto právním vztahu převahu, a proto by měla být pacientova práva chráněna důsledněji. S tím bývá, jak již Ústavní soud ve své judikatuře vyslovil, spjata i otázka obrácení důkazního břemene v případě, kdy jedna ze stran sporu zmařila provedení důkazu, v důsledku čehož se protistrana ocitá v důkazní nouzi, neboť není s to prokázat svá skutková tvrzení.“

K situaci nikoliv řádného vedení dokumentace se pak vyjádřil Ústavní soud například v nálezu IV. ÚS 14/17: „Ústavní soud se ztotožňuje se stěžejní výhradou stěžovatele, že nepřenesení důkazního břemene na nemocnici Boskovice v situaci, kdy tato porušila svoji právní povinnost vést zdravotnickou dokumentaci… neuchovala pořízený KTG záznam a další zdravotnickou dokumentaci vůbec nevedla... vedlo k porušení zásady rovnosti účastníků řízení a principu rovnosti zbraní, které jsou imanentní součástí šířeji pojímaného práva na spravedlivý proces… Teprve v situaci, kdy postup dle § 129 odst. 2 o. s. ř. nepřichází v úvahu z důvodu, že předmětná zdravotnická dokumentace buďto v rozporu s právními povinnostmi škůdce nebyla pořízena vůbec, anebo ji (opět v rozporu se svými právními povinnostmi) tento neuchoval či „ztratil“, je ústavně aprobovatelné, aby obecný soud přistoupil k možnosti ultima ratio spočívající v obrácení důkazního břemena ohledně skutečností, které měly být na základě zdravotnické dokumentace objasněny.“

Konečně lze zmínit i nález Ústavního soudu I. ÚS 1785/21 vyjadřující se k absenci zákonem stanovených náležitostí: „Neobsahuje-li zdravotnická dokumentace zákonem stanovené náležitosti, v důsledku čehož žalobci hrozí neúspěch pro neunesení důkazního břemene k tvrzení vzniku újmy na zdraví, je obecný soud - v souladu se zachováním principu rovnosti účastníků podle čl. 37 odst. 3 Listiny základních práv a svobod - povinen sáhnout k ultima ratio prostředku a rozhodnout o obrácení důkazního břemene. Následkem rozhodnutí soudu o obrácení důkazního břemene je pak presumpce postupu non lege artis, neprokáže-li žalovaný poskytovatel zdravotní péče opak.“

Na základě výše citovaných závěrů Ústavního soudu lze apelovat na poskytovatele zdravotních služeb na řádné vedení zdravotnické dokumentace v souladu s právní úpravou, neboť, jak je z výše uvedených nálezů zřejmé, v případě porušení mohou nastat nikoliv zanedbatelné důsledky jak z medicínského, tak právního hlediska.

Uchování zdravotnické dokumentace

Nepominutelnou součástí úpravy zdravotnické dokumentace je také stanovení doby jejího uchování. Tato je stanovena v příloze č. 3 vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Příloha vyjmenovává jednotlivé druhy péče, ke kterým následně přiřazuje také dobu, po kterou je nutno zdravotnickou dokumentaci uchovat. Přehledově lze uvést například zdravotní péči poskytovanou registrujícím poskytovatelem, u které doba uchování dokumentace činí 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství. Ostatní ambulantní péče potom uvádí dobu poloviční, tedy 5 let, a to po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi.

Důležité je také poukázat na tzv. vyřazovací znaky „S“ a „V“ uvedené u každého druhu péče. Jejich význam uvádí čl. 3 vyhlášky. Tyto znaky mají vyjádřit hodnotu zdravotnické dokumentace ve spojení s dalším poskytováním zdravotních služeb a způsob, jakým se s dokumentací naloží po uplynutí zákonem stanovené doby. Vyřazovací znak „S“ označuje zničení zdravotnické dokumentace po uplynutí zákonem stanovené doby. Vyřazovací znak „V“ potom označuje takové dokumentace, u kterých v době jejich vzniku není možné určit jejich hodnotu, a tudíž ani způsob nakládání s ní. To se pak rozhodne až po uplynutí doby potřebné k jejímu uchování. V případě, kdy po této době dokumentace již potřebná nebude, rozhodne poskytovatel o jejím zničení.

Závěr

Zdravotnická dokumentace představuje soubor důležitých informací týkajících se zdravotního stavu pacientů a jednotlivých postupů týkajících se poskytované zdravotní péče. Zákon o zdravotních službách tak udává důležité náležitosti, které musí dokumentace obsahovat, a vyhláška o zdravotnické dokumentaci pak tyto více rozvádí. Zákon rovněž umožňuje dvě, respektive tři způsoby forem dokumentace, a těmi jsou listinná či elektronická podoba, ale také kombinace obou. Pro řádné vedení dokumentace je nutné určit také potřebnou dobu pro její uchování, kterou uvádí vyhláška k zákonu o zdravotních službách udávající také konkrétní symboly, tzv. vyřazovací znaky, které pomáhají mimo jiné určit význam jednotlivých zdravotnických dokumentací a následné nakládání s nimi po uplynutí zákonem stanovené doby. Nelze ani pominout skutečnost řádného vedení zdravotnické dokumentace, neboť v opačném případě, tedy při nikoli řádném vedení, má tato skutečnost negativní dopady, jak v oblasti zdravotnictví (například nesprávný postup při léčbě z důvodu absence informací ve zdravotnické dokumentaci), tak také v oblasti právní spočívající v obrácení důkazního břemene při soudním sporu, a to z pacienta na lékaře. V takové situaci je velice obtížné důkazní břemeno unést, neboť lze stěží prokázat něco, o čem neexistuje žádný záznam.