V terénu dnes už umíme i otevřít hrudník, říká šéflékař letecké záchranky Anatolij Truhlář

Život na letecké záchrance se odehrává v rychlém tempu s nečekanými zvraty. V jednu chvíli s ním v klidu u kávy rozprávíte, ale v další vteřině pípne lékaři pager, a než se nadějete, řítí se dlouhou chodbou k vrtulníku. Cestou stíhá pilota a v běhu si na displeji čte prvotní informaci o případu. 

Když žlutá helikoptéra mizí v dáli, neuběhly ještě zdaleka ani tři minuty. Tady jde doslova o život, každá minuta navíc může rozhodnout o osudu pacienta. 

Doktor Anatolij Truhlář je lékařským náměstkem záchranky v Královéhradeckém kraji, přednáší studentům a občas stále ještě pracuje jako anesteziolog ve fakultní nemocnici, kde svoji profesní kariéru začínal po lékařské fakultě. 

Létání k těžkým případům je ale jeho srdcovka. „Vždycky mám radost, když se nám někoho podaří vrátit zpátky do života,“ říká s úsměvem.

Naposledy jsme se viděli asi před deseti lety. Co se za tu dobu změnilo z pohledu vybavení v urgentní medicíně?

Poměrně nedávno jsme do všech našich lékařských posádek, kterých máme v kraji celkem deset, dokoupili ultrazvukové přístroje, se kterými se před deseti lety teprve začínalo v zahraničí. Používáme je k diferenciální diagnostice, třeba když potřebujeme zjistit příčinu srdeční zástavy, kterou bychom mohli během resuscitace ovlivnit.

Díky ultrazvuku potvrzujeme podezření na plicní embolii. Obratem můžeme podat léky, které krevní sraženinu rozpouští. V tu chvíli je to de facto jediný způsob, jak lze pacienta zachránit. Proto je takové vyšetření cenné.

Jak vaše služba fungovala v době, kdy nebyly mobilní telefony nebo nebyl všude signál a bylo potřeba někam doběhnout a sanitku zavolat?

V podstatě můžeme mluvit ještě o relativně nedávné době. U nás v Hradci vznikla rychlá záchranka až v roce 1980 jako v posledním ze všech krajských měst.

Linka 155 sice už fungovala, ale ve městě byla jediná pohotovostní sanitka. Jezdil v ní praktický lékař, který objížděl nemocné s teplotami, rozdával antibiotika, jezdil také po okolních vesnicích, takže mnohdy nebyl okamžitě dostupný. 

Ale hlavně v tom autě neměl žádné pořádné vybavení. Závažné stavy mohl s řidičem jenom naložit a odvézt do nemocnice. Přístroje k náhradě základních životních funkcí, dýchací přístroje nebo defibrilátory v sanitce neexistovaly. Zástavy krevního oběhu nebo těžké nehody ve většině případů nešlo přežít.

Vždycky mi přišlo, že lékaři tráví strašného času s papírováním. Jak to vypadá dneska?

To je další z věcí, ve které jsme se hodně posunuli. Přešli jsme komplet na paperless dokumentaci, což znamená, že všechno zapisujeme do odolných tabletů, které vydrží i naše nepříliš šetrné zacházení. 

Počítače komunikují s diagnostickými přístroji, do kterých lze přenášet záznam EKG a naměřené parametry. Tablety i přístroje zase komunikují s nemocnicemi, takže můžeme konzultovat odeslané EKG s kardiocentrem. Na urgentní příjmy posíláme elektronické avízo, aby v nemocnici přesně věděli, za jak dlouho tam budeme a s čím tam jedeme.

Do budoucna chceme v širší míře zavést to, co se dneska označuje jako telemedicína. 

Na 80 % výjezdů lékaři nejezdí, ale budou schopni si na dálku prohlédnout displej přístrojů, které záchranáři na místě používají. Budou se s nimi schopni spojit přes videohovor a uvidí přesně, jak pacient vypadá. Videohovor zpřesní stanovení diagnózy a rozhodování, jak dále postupovat.

Dnes nám záchranáři z terénu popisují příznaky pacienta pouze po telefonu. Jinak máme samozřejmě už dnes telefony nabité aplikacemi, které používají nejen posádky sanitek, ale také piloti v kokpitu. Nabíhají jim tam různé informace, mapy, zobrazují se webové kamery na trase nebo počasí v místě zásahu.

Jestli se nemýlím, aplikaci, která člověka provede resuscitací, už ale mohu mít v mobilu i já.

Úplně bych neřekl, že vás provede resuscitací samotná mobilní aplikace. Telefonicky asistovanou první pomoc vždycky řídí kvalifikovaný operátor nebo operátorka linky 155. Ale díky aplikaci Záchranka nám současně s voláním a polohovými informacemi přicházejí další údaje, včetně stavu nabití baterie nebo kvality internetového připojení. 

Díky tomu dokážeme spustit videohovor. Operátor odešle na telefon volajícího odkaz, ten ho potvrdí a my na dálku zapneme zadní kameru na jeho chytrém mobilu. Díky obrazu můžeme při srdeční masáži korigovat polohu rukou na hrudníku, rychlost stlačování a podobně.

Máte i nějaké novinky, které se týkají, řekněme, klasické záchranářské výbavy?

Přecházíme teď třeba z původních mechanických nosítek na elektrická, samonakládací nosítka. Důvody jsou zřejmé. Jednak jsou pacienti stále těžší a potom máme v posádkách čím dál víc žen, pro které může být nakládání pacientů fyzicky velmi náročné. Vysouvání nosítek ze sanitky je rovněž pro pacienty mnohem bezpečnější.

Co děláte, když máte naložit člověka vážícího třeba 160 kg? To už opravdu není pro holky…

Nejdříve se pokusíme využít někoho z příbuzných, z rodiny nebo sousedů, a když to nejde, tak se prostě přivolají hasiči. Dnešní nosítka mají nosnost 300 kilogramů a máme k nim i rozšiřovací sady. Pokud se ale musí využít celá jejich kapacita, pak se musí připravit na transport celá sanitka, protože takový člověk není jenom těžký, ale i velký a široký.

Předpokládám, že i z hlediska poskytnutí pomoci je zásah na obrovském člověku mnohem obtížnější…

Ano a je to celosvětový problém. Američané s tím mají asi nejvíce zkušeností, a dokonce existuje samostatný medicínský obor, bariatrická medicína, která se zaměřuje právě na výkony u těchto obézních lidí. 

Při banálních zákrocích u nich mohou vznikat komplikace, které vyžadují specifický přístup a vybavení. Nejde jen o to pacienta přemístit, ale mají dýchací problémy, omezené rezervy krevního oběhu a podobně. U nás to naštěstí zatím tak dramatické není.

Už řadu let létáte s vrtulníky Eurocopter EC135. Jsou pro vás stále vyhovující?

V současné době intenzivně řešíme strategii letecké záchranky do budoucna, včetně požadavku na větší typ vrtulníků, které se teď v Evropě stávají už standardem. Naši zahraniční kolegové si jako nový typ do svých flotil nejčastěji pořizují Airbus Helicopters H145 D3, který lze bezesporu nazvat záchrankovým speciálem. 

Se stávajícím strojem se už někdy dostáváme na hranici jeho nosnosti a výkonu. Zatímco dříve jsme vozili vybavení, které vážilo 50 kg, dneska tam běžně máme výbavu o hmotnosti 150 kg. K tomu si připočtěte hmotnost pilota, záchranáře, lékaře, pacienta, případně dalšího člena posádky ve výcviku nebo doprovod pacienta. 

Pokud vezeme dítě, které je při vědomí a nečekáme dramatický vývoj jeho stavu, který by vyžadoval provádění nějakých výkonů za letu, jsme rádi za doprovod někoho z rodičů.

Kdo vlastně tvoří posádku vrtulníku LZS?

V sanitkách jezdí obvykle dva zdravotničtí záchranáři se stejnou kvalifikací, z nichž jeden je vedoucím výjezdové skupiny s odpovědností za poskytnutou léčbu a druhý sanitku řídí. Je to přesně stanovené na každou denní a noční směnu v rozpise směn. 

Ve vrtulníku je standardně tříčlenná posádka. Vedle pilota vlevo sedí zdravotnický záchranář, který je zároveň tzv. technickým členem posádky HEMS, a vzadu v kabině je lékař, případně ještě převážený pacient na nosítkách.

Na specifické zásahy do nepřístupného terénu nebo k tonutí můžeme vzít na palubu navíc leteckého záchranáře od hasičů, ale to se stává jenom párkrát ročně. Při zásahu k lavinové nehodě k nám zase cestou může přistoupit záchranář horské služby se psem.

V čem dělají laici největší chyby při resuscitaci?

Myslím, že moc chyb nedělají, protože postupy první pomoci se už před lety hodně zjednodušily. My vlastně jenom potřebujeme, aby nám po telefonu popsali, jak ten člověk vypadá, zda reaguje, jestli dýchá normálně, abnormálně, nebo nedýchá vůbec, popsali přesně, co vidí. 

Operátoři na lince 155 jsou dokonale proškoleni, aby dokázali volajícímu poskytnout maximální pomoc. 

Občas ale nastane průšvih s masivním krvácením, kde musí člověk opravdu okamžitě zareagovat a krvácející místo rychle stlačit rukou a nepustit. Když to neudělá hned, u velkých otevřených ran může dojít k vykrvácení relativně rychle.

Stává se ještě dneska, že by někdo nevolal záchranku a radši postiženého člověka přímo přivezl do nemocnice?

U kritických stavů ne, ale občas to vidíme třeba u případů bolestí na hrudi nebo u mozkových příhod, kdy lidé přestanou cítit nebo hýbat s končetinou, poklesne jim koutek nebo se začnou zadrhávat v řeči. 

Nestává se to ale často ve městech, kde jsou pacienti možná více zhýčkaní a někdy volají sanitku i kvůli věcem, které náš zásah nevyžadují. Naopak existují odlehlá místa, kde občas lidé místo toho, aby nás zavolali, vyráží sami autem nebo na kole. 

Příjezdem do periferní nemocnice se pak paradoxně celá léčba protahuje, protože tam chybí ten mezičlánek v podobě záchranářů, kteří takového pacienta okamžitě dopraví do správné cílové nemocnice. A třeba u mozkové příhody pak sebemenší zdržení způsobí, že mozkových buněk odumře zbytečně mnoho a výsledkem mohou být trvalé následky.

Takže s klíštětem nevolat?

Zavolat samozřejmě můžete, ale na vytažení klíštěte za vámi určitě záchranku nepošleme. Rozhodnutí vyslání záchranky je plně v kompetenci operátora. U nás v kraji vznikne z 80 tisíc volání na linku 155 pouze 50 tisíc událostí, kam posíláme naše vlastní výjezdové skupiny. 

Zbytek řešíme poradou po telefonu, zařídíme převoz jiným způsobem nebo odkážeme volajícího k transportu vlastními prostředky. Vždycky ale nějakým způsobem poradíme nebo pomůžeme.

Jaká jsou rozhodující kritéria, podle kterých se dispečer rozhoduje, jestli poslat vrtulník, nebo stačí sanitka?

Vrtulník měl loni 860 zásahů a celkově krajská záchranka absolvovala téměř 60 tisíc výjezdů. Takže zásahy vrtulníkem tvoří jenom zlomek naší práce. Za mě je pro operátory na tísňové lince 155 mnohem obtížnější rozhodnout, zda je nutné vůbec záchranku posílat, než zda mají poslat se sanitkou i vrtulník. 

Problematické jsou například bolesti břicha, zad, zvýšené teploty, které mohou znamenat banální problém, ale někdy také ne. Některé příznaky jsou hraniční. U starších a hodně nemocných lidí je vždycky vyšší riziko a jejich rezervy omezené. To se občas musí sanitka poslat i tam, kde by možná ani nemusela být, abychom něco nepodcenili. Někdy také můžeme vyčkat, a pokud se stav nezlepší, nebo se dokonce zhorší, pak už není co řešit.

A ty starty vrtulníku?

Vrtulník zasahuje u případů, které jsou obvykle jasné a operátor o nich nemusí příliš přemýšlet. Existují poměrně přesně stanovené indikace pro jeho nasazení. 

Největší počet leteckých zásahů tvoří úrazy, pro které existují specifická kritéria založená na mechanismu úrazu. Například, když je někdo zaklíněný ve vozidle, sražený autem ve vyšší rychlosti, spadne ze šesti a více metrů nebo utrpěl pronikající poranění hrudníku nebo břicha, vždycky to pak znamená vysokoenergetické nebo závažnější poranění. 

Někdy se může ukázat, že to bylo z pohledu volajícího nadhodnocené nebo že lidi popsali pád jako vysoký, ale ve skutečnosti to tak zlé nebylo. Tehdy se pacient obvykle nechává pozemní posádce. 

Málokdy se naopak stane, že svědci nahlásí úraz jako banalitu, a když tam přijede sanitka, až záchranáři na místě zjistí, že je stav horší a vrtulník se teprve dovolává. 

Druhou velkou skupinu vyžadující nasazení vrtulníku jsou srdeční zástavy, což je rovněž relativně nová věc. Ještě před deseti lety jsme k nim nelétali tak často. 

Dnes máme možnost člověka, u kterého se nám nezdaří obnovit krevní oběh na místě, i na poměrně velkou vzdálenost transportovat za kontinuální resuscitace do specializované nemocnice, kde jej lze připojit na mimotělní oběh. Pokud se v nemocnici vyřeší příčina zástavy, například uzavřená věnčitá tepna, může takový člověk bez následků přežít. Dříve by to nebylo vůbec možné.

Je velký rozdíl ve vybavení sanitek a vrtulníků?

Přístroje používáme stejné, protože potřebujeme, aby byly také kompatibilní mezi sebou. Posádky spolu neustále spolupracují a vrtulník je jenom doplněk celého systému. 

Pár věcí navíc ale ve vrtulníku je. Na monitoru máme čidlo pro měření karboxyhemoglobinu, což je důležité u lidí, kteří se nadýchají zplodin hoření. 

Dále jsme vybavení pro zásahy v nepřístupném terénu, v zimním období máme ještě speciální lavinové vybavení, mačky, vyhledávače, lopaty nebo sondy. 

Nejvíce hrdí jsme na možnost podání transfuze, kterou jsme do praxe zavedli jako první ve střední Evropě v roce 2018. Od roku 2020 vozíme dokonce tzv. plnou krev, což znamená opravdu 900 ml tekutiny shodného složení s tím, co krvácející člověk mezitím ztratil.

Jaká je trvanlivost krve?

Plná krev má trvanlivost tři týdny, ale ve vrtulníku nikdy nevozíme starší než dva týdny. Problém je s jejím chlazením. Proto jsme museli pořídit speciální chladicí boxy ze Spojených států, které udrží krev při požadované teplotě 4 stupně Celsia déle než 24 hodin. Jsou dokonale vyzkoušené v armádních podmínkách, včetně konfliktů v Afghánistánu, kde byly venkovní teploty mnohem vyšší. 

Každý den dopoledne zapečetěný box vyměňujeme na transfuzním oddělení v nemocnici. Co se nespotřebuje v terénu, použije se v nemocnici, takže se žádná krev nemusí zbytečně zlikvidovat. V boxech jsou umístěna teplotní čidla, tudíž nehrozí, že bychom požadovanou teplotu neuhlídali ani v letním období.

Jak závažné stavy jste schopni vyřešit na místě?

To, co jsme teď nově schopni řešit a dříve jsme nebyli, jsou pronikající poranění trupu. Například když někdo někoho bodne do oblasti srdce nožem, což se bohužel stává stále častěji. 

Aktuálně máme kompletně vycvičený personál z vrtulníku k tomu, aby na místě zásahu otevřel hrudník a odstranil srdeční tamponádu, která jinak způsobí smrt. Je to velice rozsáhlý operační výkon. 

Už dvakrát jsme jej v tomto roce museli v terénu provést. Bohužel v jednom případě byla nalezena ještě další bodná poranění neslučitelná se životem a v druhém případě byla nejspíš příliš dlouhá prodleva, než byl pacient nalezen.

Pomáhají vám také defibrilátory rozmístěné různě na veřejnosti?

Určitě ano. Častěji jsou ale používány mobilní přístroje umístěné ve vozidlech, třeba městské policie nebo horské služby než ty stacionární AED, které někde visí na zdi. 

Za loňský rok podali náhodní svědci nebo další složky IZS v našem kraji téměř 70 defibrilačních výbojů ještě před příjezdem naší první posádky, což má obrovský vliv na přežívání pacientů se srdeční zástavou.

S jakými nejčastějšími komplikacemi se setkáváte na místě zásahu?

Dřív jsme se občas setkávali s tím, že lidi sami vymýšleli, kde má vrtulník přistát. I když jsou místní a znají danou lokalitu, často si neuvědomí vše, co my vidíme ze vzduchu – třeba, že je hned vedle fotbalové hřiště, trávník za domem, volné parkoviště, které jindy bývá plné aut. 

V dnešní době je asi největším nešvarem snaha netrpělivých řidičů vrtulník různě objíždět a podjíždět, když přistaneme na křižovatce nebo na silnici. Je to velmi nebezpečné pro ně i pro nás!

A co lidé přímo u zraněného?

Musíme si s nimi nějak poradit nebo nám pomáhá policie. Na každý zásah vrtulníku do zástavby posílá naše operační středisko zároveň hlídku policie. Někdy je dokonce využijeme, aby nás popovezli, pokud nelze najít místo přistání v doběhové vzdálenosti. 

Naším zájmem je vždycky pacient, takže ostatní osoby na místě zásahu, které předtím třeba poskytovaly pomoc, vyháníme jen tehdy, pokud nám nějak brání v poskytování péče. Příbuzné a známé postiženého se naopak snažíme v rámci možností využít, pokud jim to nevadí.

Máte také někdy čas dívat se po krajině, když někam letíte?

To víte, že jo. Nejčastější to je v případech, když se z nějakého důvodu vracíme z místa bez pacienta, protože jeho stav nebyl tak vážný, nebo naopak někomu už nebylo pomoci. Když vidíme západ slunce, zajímavá místa nebo se letí v noci, má to svoje kouzlo.

Takže jste schopní létat v noci?

Samozřejmě, je to v Hradci víc než pětina zásahů. V loňském roce nejvíce v celé republice. Pilot i záchranář používají brýle pro noční vidění, což je velmi důležité, protože většina našich přistání probíhá do neznámého terénu.

Pro doktora je to trochu zvláštní pocit, protože vidí jenom tmu a musí zcela věřit pilotovi, že něco vůbec vidí. Létat nejde prakticky jen ve vánici, mrznoucím dešti nebo za špatné viditelnosti.

Pozorujete u sebe za roky, které tuhle práci děláte, určitou větší otupělost nebo odolnost vůči některým stresovým situacím?

Vlastně nevím, jestli to není spíš naopak. V tom smyslu, že čím je člověk starší, není už v řadě věcí tak odvážný. Rovněž když má člověk malé děti, je prožívání některých zásahů o dost intenzivnější. 

Případy, kdy to nedopadne dobře, nejsou časté, ale stávají se. Třeba letíme k srdeční zástavě dítěte, které se do té doby doma dívalo na televizi. Existují stavy, které prostě nedokážeme zresuscitovat. Sice víte, že by mu v tu chvíli nepomohli ani v nemocnici, ale stejně… 

Na druhou stranu, přestože létáme často k závažným případům, je naše práce velmi optimistická. Mnoha lidem pomůžeme nebo je zachráníme, přestože se vlivem různých okolností dostali do velmi závažné situace. 

A pak vám třeba sami napíší přes Instagram nebo se zastaví s tím, že jsme je před dvěma lety zachránili z klinické smrti a teď žijí stejně kvalitní život jako dřív. Samozřejmě má každý z nás nějaký výjezd, který si pamatuje celý život.

Povídejte…

Když dojde vinou nepozornosti ke zbytečnému úmrtí dítěte. Na místě úrazu je máma, příbuzní, kolem poházené hračky, hrůza… Takové tragické případy jsou naštěstí opravdu výjimečné.

Stane se vám někdy, že někdo zemře během letu?

Hodně vzácně. Pacienti, které dokážeme naložit do vrtulníku, už většinou přežijí i cestu do nemocnice. Samozřejmě pacient se srdečním infarktem může dostat během letu závažnou arytmii, ale to jsme schopni relativně dobře vyřešit. 

Větší riziko je u úrazových stavů, kde trvale pokračuje vnitřní krvácení do břicha, pánve nebo hrudníku. I tohle se nám ale s možností podání transfuzí za letu daří odbourat. Když podáme těžce zraněnému pacientovi téměř litr krve, získáme pro něj dvacet až třicet minut času navíc. 

Současně se snažíme jej dopravit co nejrychleji do traumacentra, kde je možné zdroj vnitřního krvácení zastavit. Jak říkám, ta práce je velmi optimistická. Míváme dobré konce.